Nom
Prénom
Adresse mail
N° de téléphone (facultatif)
Etes-vous membre de la Timba Cubana ?
Combien de personnes vous accompagneront?
Mode de Paiement
Participation à la soirée du 24 Janvier 
Pour adhérer à l'association, Merci de remplir le formulaire d'adhésion et envoyer votre chèque à 
La Timba Cubana
59, Allée de la courtine
59650 Villeneuve d'Ascq